Frais raisonables et habituels

août 16, 2018

 

Toutes les demandes de remboursement pour les dépenses couvertes par le RSSFP sont assujetties aux frais habituels et raisonnables.

L’expression « frais habituels et raisonnables » désigne les frais maximum établis qu’une compagnie d’assurance remboursera pour des services ou des produits dans la province ou le territoire où les frais sont engagés. Ils sont établis en fonction du montant habituellement facturé à une personne qui ne souscrit pas à un régime privé de soins de santé. La Sun Life, l’administrateur du Régime, détermine les frais habituels et raisonnables au moyen des guides de tarification publiés par les associations nationales, provinciales et territoriales de praticiens, le cas échéant. Ces maximums sont continuellement mis à jour et varient selon la province ou le territoire. Les frais habituels et raisonnables applicables aux médicaments sont déterminés à partir du fichier de prix du gestionnaire du programme de médicaments du RSSFP, TELUS Santé.

La limite des frais habituels et raisonnables est importante, car elle permet d'éviter la présentation de demandes de remboursement excessives. Ainsi, la recherche du meilleur prix pour les produits et services de santé contribue non seulement à réduire vos dépenses personnelles, mais aussi à réduire les coûts du régime. Cette limite contribue également à réduire le risque de fraude ou les abus du Régime. La limite des frais habituels et raisonnables est une pratique courante dans la plupart des régimes de soins de santé.

Dans le cadre du traitement des demandes de règlement, le maximum qui sera considéré comme admissible à un remboursement sera fondé sur les frais habituels et raisonnables de votre province ou territoire pour le service ou le produit que vous réclamez. Si le montant de votre demande est supérieur à celui des frais habituels et raisonnables, votre remboursement sera de 80 % des frais habituels et raisonnables établis, et non au coût total de votre demande.

Par exemple, si les frais habituels et raisonnables dans la province où le service est offert sont établis à 80 $ pour un traitement chiropratique d’une heure et que vous engagez des frais de 100 $ pour une heure, votre demande sera remboursée à 80 % de 80 $ pour un total de 64 $.

Si vous souhaitez savoir quels sont les frais habituels et raisonnables d’un service ou d’un produit en particulier avant d’engager des dépenses, veuillez appeler le centre d’appels du RSSFP au 1-888-757-7247 (sans frais en Amérique du Nord) ou, dans la région de la capitale nationale, au 613-247-5100, du lundi au vendredi de 6 h 30 à 20 h HNE.