Garantie pour frais divers

Pour que les frais soient admissibles, ils doivent être habituels et raisonnables et prescrits par un médecin, à moins d'indication contraire.

Appareils durables

De nouveaux produits et appareils médicaux arrivent constamment sur le marché. Cependant, ces articles ne sont pas tous admissibles à un remboursement aux termes du Régime. Vous devriez communiquer avec la Sun Life avant d’acheter un nouvel appareil durable pour confirmer qu’il est couvert.

Les frais admissibles au titre du RSSFP incluent la location ou (au choix de la Sun Life) l’achat d’appareils durables rentables qui sont:

  • fabriqués spécialement pour un usage médical,
  • destinés à être utilisés à la résidence privée du patient,
  • dont le coût et la valeur clinique sont approuvés par l'administrateur,
  • considérés comme médicalement nécessaires.

Le remboursement des frais associés aux appareils durables est limité au coût d'achat de l'équipement non motorisé, sauf s'il est médicalement prouvé que le patient a besoin d'un équipement motorisé.

Appareils durables utilisés pour des soins

Les frais admissibles comprennent notamment, mais pas exclusivement :

Les appareils pour mouvements physiques
Déambulateurs

Limite de un tous les cinq ans, avec des frais admissibles maximums correspondant au coût de l'appareil moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l'égard d'un tel appareil au cours des cinq années précédentes.

Soulève-malade

Limite de un à vie, avec des frais admissibles maximums correspondant au coût de l'appareil, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l'égard d'un tel appareil avant l'achat.

Fauteuils roulants Limite de un tous les cinq ans, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l'égard d'un tel appareil au cours des cinq années précédentes (pour les enfants à charge, c’est possible que le délai de 60 mois ne s’appliquera pas dans les cas où l’achat ou le remplacement est médicalement nécessaire).

 

Les appareils d'appui et de repos
Lits d'hôpital

Limite de un à vie, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles à l'égard d'un tel appareil avant l'achat.

Coussins pour fauteuils roulants (p. ex. coussin Roho)

Limite de un tous les 12 mois, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l'égard d'un tel appareil au cours des 12 mois précédents.

Matelas thérapeutiques

Limite de un tous les cinq ans, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l'égard d'un tel appareil au cours des cinq années précédentes.

 

Les appareils de détection
Moniteurs d'apnée

Limite de un à vie, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l'égard d'un tel appareil avant l'achat.

Moniteurs d'énurésie

Limite de un à vie, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l'égard d'un tel appareil avant l'achat.

 

Appareils durables utilisés pour des traitements

Les frais admissibles comprennent notamment, mais pas exclusivement :

Les appareils d'appui mécanique et thérapeutique
Neurostimulateurs (électriques) transcutanés

Limite de un tous les dix ans, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l'égard d'un tel appareil au cours des dix années précédentes.

Ensembles à traction

Limite de un à vie, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l'égard d'un tel appareil avant l'achat.

Pompes à perfusion Limite de une tous les cinq ans, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l'égard d'un tel appareil au cours des cinq années précédentes.
Appareils à compression intermittente périphérique (lymphapress) Limite de un à vie, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l'égard d'un tel appareil avant l'achat.

 

Les appareils d'appui aérothérapeutique
Appareils de ventilation spontanée en pression positive continue (CPAP), BiPAP et appareils dentaires assimilés (quand le patient ne peut tolérer un CPAP ou un BiPAP)

Limite de un tous les 5 ans, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l'égard d'un tel appareil au cours des 5 années précédentes.

Frais pour les réparations, les pièces de rechange et l’entretien des appareils CPAP et BiPAP

300 $ par année civile

Ni les produits de nettoyage ni les frais de garanties prolongées ne sont couverts.

Les achats doivent se faire le 1er octobre 2014 ou après pour que les frais soient admissibles.

Compresseurs

Limite de un tous les 5 ans, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles à l'égard d'un tel appareil au cours des cinq années précédentes.

Brumisateurs (Maximist) Limite de un tous les 5 ans, avec des frais admissibles maximums correspondant à son coût, moins tous les frais de réparation admissibles engagés à l'égard d'un tel appareil au cours des cinq années précédentes.

 

Transportation en ambulance

Transportation en ambulance
Ambulance terrestre

Le transport terrestre du patient par un service d'ambulance autorisé jusqu'à l'hôpital le plus proche disposant de l'équipement nécessaire pour donner le traitement qui s'impose si l'état du patient ne permet pas l'utilisation d'autres moyens de transport, quand il est médicalement nécessaire de le transporter.

Ambulance aérienne Le transport du patient par ambulance aérienne jusqu'à l'hôpital le plus proche disposant de l'équipement nécessaire pour donner le traitement qui s'impose lorsque l'état du patient ne permet pas l'utilisation d'autres moyens de transport.

 

Fournitures diabétiques

Fournitures diabétiques
Aiguilles, seringues et aides chimiques ou diagnostiques

Les aiguilles, seringues et aides chimiques ou diagnostiques pour le traitement du diabète, sauf que les aiguilles et les seringues ne sont pas admissibles pour la période de 36 mois suivant la date d'achat d'un pistolet injecteur d'insuline.

Pistolet injecteur d'insuline Un pistolet injecteur d'insuline pour les diabétiques insulino-dépendants, jusqu'à concurrence des frais admissibles maximums de 760 $ par période de 36 mois.
Pompes à insuline Les pompes à insuline et les accessoires complémentaires pour les diabétiques insulino-dépendants, lorsqu'ils leur sont prescrits par un médecin attaché à un centre reconnu de traitement du diabète d'un établissement universitaire canadien, à l'exclusion des réparations ou du remplacement de ces appareils durant la période de 60 mois suivant la date de leur achat.
Les moniteurs de mesure du glucose Les moniteurs de mesure du glucose pour les diabétiques insulino-dépendants et non-insulino-dépendants, si ceux-ci sont aveugles au sens de la loi ou daltoniens, à l'exclusion de leur réparation ou de leur remplacement durant la période de 60 mois suivant la date de leur achat.

 

Prothèses auditives

Prothèses auditives
Prothèses auditives

L'achat ou la réparation de prothèses auditives, à l'exception des piles, jusqu'à concurrence des frais admissibles maximums de 1 000 $ moins le coût des frais engagés et remboursés au cours des cinq années précédentes.

L'achat initial de prothèses auditives, s'il s'impose directement par suite d'une opération ou d'un accident, quand l'achat est effectué dans les six mois dudit accident ou opération; la seule limite est celle des frais habituels et raisonnables et le délai de six mois peut être prolongé si, de l'avis de l'administrateur, l'achat n'aurait pas pu être effectué dans le délai prescrit.

 

Autres frais divers

Autres frais divers
Bas de contention

Les bas de contention fabriqués sur mesure pour le patient ou ayant une compression minimale de 30 millimètres.

Chaussures orthopédiques

Les chaussures orthopédiques faisant partie intégrante d'un appareil orthopédique ou faites spécialement pour le patient, y compris la modification de ces chaussures, pourvu que leur acquisition et leur modification aient été prescrites par un médecin ou un podiatre, jusqu'à concurrence des frais admissibles maximums de 150 $ par année civile.

L'ordonnance est valable pour un an.

Fournitures de l'incontinence Les sondes et sacs collecteurs pour patients incontinents, paraplégiques ou quadriplégiques.
Fournitures médicales Les béquilles, les attelles, les minerves, les plâtres et les colliers cervicaux. Les nécessaires à colostomie, iliostomie et trachéotomie. Les bandages et pansements chirurgicaux nécessaires au traitement d'une blessure ouverte ou d'un ulcère.
Implants Implants péniens.
Membres artificiels

Les membres artificiels temporaires.

Les membres artificiels permanents pour remplacer les temporaires et le remplacement des premiers, après un délai :

  • 60 mois à compter de l'achat le plus récent d'une prothèse, dans le cas d'un souscripteur ou d'une personne à charge de plus de 21 ans,
  • de 12 mois après l'achat le plus récent d'une prothèse, dans le cas d'une personne à charge de moins de 21 ans,
à moins qu'il soit médicalement prouvé que le remplacement de la prothèse existante s'impose à cause de la croissance ou du rétrécissement des tissus voisins.
Orthèses

L'acquisition et la réparation d'orthèses prescrites par écrit par un médecin ou un podiatre, avec un maximum d'une paire par année civile.

L'ordonnance est valable pour trois ans.
Oxygène L'oxygène et son administration.
Perruques Les perruques, remboursées une seule fois, quand le patient a perdu tous ses cheveux à la suite d'une maladie, jusqu'à concurrence des frais admissibles maximums de 1 000 $ tous les 5 ans.
Prothèses mammaires Les prothèses mammaires nécessaires à la suite d'une mastectomie et leur remplacement après un délai minimum de 24 mois.
Soutiens-gorge orthopédiques Les soutien-gorge orthopédiques, jusqu'à concurrence des frais admissibles maximums de 200 $ par année civile.
Supports orthopédiques L'achat et la réparation des supports orthopédiques de métal ou de plastique rigide, exception faite des appareils d'orthodontie et des articles pour usage essentiellement athlétique.
Vêtements de contention Les vêtements de contention pour les victimes de brûlures.

 

Exclusions:

Aucune prestation n'est payable pour:

  • Les articles achetés essentiellement pour usage athlétique;
  • Les services d'ambulance pour une évacuation médicale admissible aux termes de la garantie-maladie complémentaire pour des frais admissibles engagés à l'extérieur de la province;
  • Les frais engagés dans n'importe quelle des conditions figurant à la liste des Exclusions et limitations générales;
  • Les appareils durables suivants :
    • Accessoires d'un appareil dont les frais sont admissibles;
    • Modifications de la résidence du patient (barre, rampe, tapis, ascenseur, etc.);
    • Utilisés pour les diagnostics ou la surveillance, à moins d'indications expresses dans la partie des frais admissibles;
    • Implants, à moins d'indication contraire à la partie des frais admissibles;
    • Équipement de sécurité pour salles de bains;
    • Climatiseurs;
  • Les fournitures régulièrement renouvelées associées à un appareil durable;
  • Les appareils durables utilisés pour prévenir une maladie ou une blessure;
  • L'utilisation d'un appareil pour un traitement expérimental;
  • La portion des frais remboursables par un régime d'assurance-santé provincial/territorial ou un programme parrainé par le province ou territoire, que le membre participe ou pas à ce régime ou à ce programme.