Le saviez-vous?
Toutes les demandes de remboursement pour les dépenses couvertes par le RSSFP sont assujetties aux frais raisonnables et habituels.
Cela permet de s’assurer que les remboursements correspondent aux tarifs courants pour les services et produits de santé, favorisant ainsi l’équité et la durabilité du Régime.
Que sont les frais raisonnables et habituels?
L’expression « frais raisonnables et habituels » désigne les frais maximums établis qu’une compagnie d’assurance remboursera pour des services ou produits dans la province ou le territoire où les frais sont engagés. Ces frais sont établis en fonction du montant habituellement facturé à une personne qui ne souscrit pas à un régime privé de soins de santé.
La Canada Vie, l’administrateur du Régime, détermine les frais raisonnables et habituels en consultant les guides tarifaires publiés par les associations nationales et provinciales/territoriales de praticiens, le cas échéant. Les frais raisonnables et habituels pour les services et produits admissibles sont régulièrement mis à jour pour refléter les tarifs actuels du marché, et varient selon la région géographique.
En ce qui concerne les médicaments, les frais raisonnables et habituels sont établis à partir du fichier de prix du gestionnaire du programme de médicaments du RSSFP, TELUS Santé.
L’importance des frais raisonnables et habituels
La limite des frais habituels et raisonnables est importante, car elle permet d’éviter la présentation de demandes de remboursement excessives. Ainsi, la recherche du meilleur prix pour les produits et services de santé contribue non seulement à réduire vos dépenses personnelles, mais aussi à réduire les coûts du régime. Cette limite contribue également à réduire le risque de fraude ou les abus du Régime. La limite des frais habituels et raisonnables est une pratique courante dans la plupart des régimes de soins de santé.
Incidence des frais raisonnables et habituels sur les remboursements
Lors du traitement des demandes de remboursement, le RSSFP tiendra compte des frais raisonnables et habituels applicables au service ou produit dans votre province ou territoire. Si le montant de votre demande dépasse les frais raisonnables et habituels établis, votre remboursement correspondra à 80 % des frais raisonnables et habituels déterminés, et non au coût total engagé.
Par exemple :
Si les frais raisonnables et habituels pour un traitement chiropratique d’une heure dans votre province sont de 80 $ et que vous payez 100 $, votre remboursement sera de 80 % de 80 $, soit un total de 64 $.
Détermination des frais raisonnables et habituels applicables
Les frais raisonnables et habituels sont basés sur l’endroit où le service est fourni, et non sur votre lieu de résidence. Par exemple, si vous habitez en Ontario, mais recevez un traitement au Québec, les frais raisonnables et habituels du Québec s’appliqueront.
Accéder à l’information sur les frais raisonnables et habituels
Pour connaître les frais raisonnables et habituels applicables à un service avant d’engager des dépenses :
- Connectez-vous à votre compte des services aux participants du RSSFP à l’adresse : (link : https://canadavie.com/rssfp)
- Allez à la section « Garanties ».
- Choisissez « Protection et soldes », puis « Soins médicaux, Médicaments et Soins oculaires »
- Sélectionnez le type de protection pour lequel vous souhaitez connaître les frais raisonnables et habituels (par exemple : Acupuncteur).
- Suivez les instructions pour consulter les frais raisonnables et habituels, et assurez-vous que la province et l’année appropriées sont sélectionnées.
Consulter les frais raisonnables et habituels avant de faire une dépense vous permet de prendre des décisions éclairées et d’éviter des coûts imprévus.
Remarque : Les frais raisonnables et habituels pour les appareils ou produits médicaux ne sont pas disponibles en ligne. Pour confirmer les frais raisonnables et habituels applicables à un appareil ou produit admissible, veuillez soumettre une estimation à la Canada Vie avant l’achat.
Besoin d’aide?
Si vous avez des questions concernant les frais raisonnables et habituels ou si vous souhaitez obtenir plus d’information :
Ouvrir une session dans votre compte des Services aux participants du RSSFP ou communiquer avec le Centre de services aux participants du RSSFP