Professionels de la santé

La garantie relative aux professionnels de la santé prévoit le remboursement d’une multitude de services paramédicaux, sous réserve des frais maximums, des exclusions et des exigences relatives aux accréditations professionnelles décrites dans le Document du Régime.

Pour être admissibles aux termes du Régime, certains services doivent être accompagnés d’une ordonnance (valide pour une période d’un an) et il peut être nécessaire de remplir un questionnaire avant d’engager des dépenses. Communiquez avec la Sun Life pour savoir quels documents sont requis et quelles accréditations les professionnels de la santé doivent posséder pour que leurs services soient couverts par le Régime.

Les frais admissibles à l’égard de la garantie Professionnels de la santé ne comprennent que les services pour lesquels le praticien est qualifié et qui nécessitent sa compétence et ses qualifications. En outre, conformément à la réglementation provinciale/territoriale, le praticien doit être inscrit au registre, titulaire d’un permis ou autorisé à pratiquer dans le territoire de la compétence où il dispense ses services.

Services de médecins et les services de laboratoire

Les frais admissibles sont les frais habituels et raisonnables pour les services de médecins et les services de laboratoire quand les frais engagés pour eux ne sont pas admissibles aux termes du régime d’assurance-santé provincial/territorial de la personne protégée, alors qu’ils le seraient aux termes d’au moins un autre régime d’assurance-santé provincial/territorial, tout en comprenant ces énoncés :

  • Lorsqu’une seule province ou territoire rembourse les frais d’un service donné et qu’elle cesse d’offrir cette protection, la décision de mettre fin à la protection aux termes du Régime sera étudiée par le Comité des partenaires. Les demandes de remboursement pour les services de ce genre présentées après la cessation de la protection provinciale/territoriale sont conservées par l’administrateur jusqu’à ce que le Comité des partenaires se soit prononcé.
  • Quand une province ou un territoire commence à rembourser les frais engagés pour un service donné, les demandes de remboursement pour ce service sont retenues par l’administrateur jusqu’à ce que le Comité des partenaires aient pu déterminer s’il devrait être assuré dans les autres provinces et territoires.

Les frais de laboratoire comprennent les services qui, lorsqu’ils sont ordonnés par un médecin et exécutés sous sa direction, génèrent de l’information utilisée pour le diagnostic ou pour le traitement d’une maladie ou d’une blessure. Ces services comprennent notamment, mais pas exclusivement, l’analyse du sang ou d’autres liquides organiques, la pathologie clinique, la radiologie, les ultrasons, etc.

Exclusions

Aucune prestation n’est payable pour:

  • Le dosage de l’antigène spécifique prostatique (ASP) pour le dépistage du cancer. Le dosage ASP n’est admissible que pour le suivi de l’évolution d’un cancer déjà dépisté.
  • Les services dispensés dans un laboratoire privé
  • Le test urinaire PCA 3

Services infirmiers

Les services infirmiers admissibles à un remboursement aux termes du Régime doivent satisfaire à plusieurs conditions. Ces services doivent être :

  • prescrits par un médecin;
  • dispensés par un infirmier ou une infirmière en service privé (un infirmier ou une infirmière qui pratique à titre privé ou qui travaille pour une agence de soins infirmiers comme les Infirmières de l’Ordre de Victoria) et qui est diplômé d’une école reconnue et a obtenu ses accréditations à titre d’infirmier ou infirmière autorisé, d’infirmier ou infirmière auxiliaire autorisé, ou de tout autre infirmière ou infirmier diplômé inscrit au registre provincial/territorial approprié ou, en l’absence d’un tel registre, tout infirmière ou infirmier ayant la formation nécessaire, de l’avis de la Sun Life);
  • médicalement nécessaires pour le traitement d'une maladie ou d'une blessure;
  • dispensés dans la résidence privée du patient;
  • des services pour lesquels l’infirmier ou l’infirmière est qualifié et qui nécessitent sa compétence et ses qualifications.

Avant d’obtenir le remboursement du coût des services infirmiers qui satisfont à ces conditions, vous devez communiquer avec la Sun Life et obtenir un questionnaire qui doit être rempli par votre médecin. Ce dernier doit fournir des renseignements tels le problème de santé qui nécessite les soins infirmiers, les tâches que l’infirmier ou l’infirmière exécutera, et la période pendant laquelle ces soins infirmiers seront requis. La Sun Life examine les demandes de services infirmiers au cas par cas pour déterminer si ces services sont admissibles aux termes du Régime.

Les coûts de soins des pieds peuvent aussi être admissibles si le traitement a été prescrit par un médecin et que le traitement est assuré dans la résidence privée du patient par un infirmier ou une infirmière en service privé ainsi qu’il est prévu ci‑dessus.

Les frais maximums admissibles au titre des services infirmiers s’élèvent à 15 000 $ par année (remboursés dans une proportion de 80 %). L'ordonnance de ces services est valable pour un an, sauf indication contraire de l'administrateur.

Exclusions

Aucune prestation n’est payable pour :

  • les dépenses encourues pour les services infirmiers dispensés par le personnel infirmier salarié d'un établissement où réside le participant ou une personne à sa charge;
  • les services qui ne nécessitent pas les compétences et les qualifications d’un infirmier ou d’une infirmière (p. ex. des transferts de patients, des soins pour incontinence, le contrôle de l’innocuité, le repositionnement et l’aide aux fins des activités quotidiennes (se nourrir, se baigner et s’acquitter de tâches ménagères).

Services d’autres professionels de la santé

Pour être admissibles aux termes du Régime, les services rendus doivent être :

  • dispensés par un professionnel de la santé qui est inscrit au registre, titulaire d’un permis ou autorisé à pratiquer—conformément aux règlements provinciaux/territoriaux — dans le territoire ou la province où les services sont rendus;
  • des services qui nécessitent les compétences et les qualifications du professionnel de la santé;
  • des services pour lesquels le professionnel de la santé est qualifié.

Vous êtes encouragé à communiquer avec la Sun Life avant d’engager des frais pour un traitement, afin de vous assurer que le professionnel de la santé possède les accréditations requises pour que les services en cause soient admissibles aux termes du Régime.

Frais admissibles

Frais admissibles
Acupuncture

Les traitements d’acupuncture dispensés par un médecin.

Chiropracticien

Frais admissibles maximums de 500 $ par année civile.

Électrolyste

(ou un médecin offrant des traitements d’électrolyse)

Traitement pour l'épilation des parties exposées du visage et du cou, si le patient souffre d'un traumatisme émotif grave à cause de cet état.

Quand les services sont dispensés par un électrolyste, un psychiatre ou un psychologue doit attester que le patient souffre d'un traumatisme émotif grave à cause de son état.

L’ordonnance est valable pour trois ans et les frais admissibles maximums sont de 20 $ par visite.

Massothérapeute

Frais admissibles maximums de 300 $ par année civile.

Nécessite l'ordonnance d'un médecin; l'ordonnance est valable pour un an.

Naturopathe

Frais admissibles maximums de 300 $ par année civile.

Orthophoniste

Frais admissibles maximums de 500 $ par année civile. Nécessite l'ordonnance d'un médecin; l'ordonnance est valable pour un an.

Ostéopathe

Frais admissibles maximums de 300 $ par année civile.

Physiothérapeute

Frais admissibles maximums jusqu'à 500 $ et plus de 1 000 $ par année civile. Nécessite l'ordonnance d'un médecin; l'ordonnance est valable pour un an.

Podiatre ou un chiropodiste

Frais admissibles maximums de 300 $ par année civile.

Psychologue

Frais admissibles maximums de 2 000 $ par année civile.

En 2014, le nouveau supplément de 1 000 $ ne s’appliquera qu’aux frais engagés le 1er octobre ou après.

Nécessite l'ordonnance d'un médecin. L'ordonnance est valable pour un an.

Travailleur social

Seulement si vous résidez dans un poste isolé (indiqué à l'Appendice A de la Directive sur les postes isolés et les logements de l'État du Conseil national mixte) et il n’y a pas de psychologue exerçant dans ce poste isolé.

Nécessite l'ordonnance d'un médecin. L'ordonnance est valable pour un an.

 

Exclusions

Aucune prestation n’est payable pour :

  • les frais figurant à la liste des Exclusions et limitations générales du Régime;
  • les frais engagés pour les fournitures chirurgicales et les aides diagnostiques;
  • les frais encourus pour obtenir les services du personnel salarié d’un établissement;
  • les services dispensés par un acupuncteur. Les frais d’acupuncture ne sont admissibles à un remboursement que si les services sont dispensés par un médecin.

Frais d’utilisation des services paramédicaux

Le Régime offre une protection quant aux frais d’utilisation des services paramédicaux imposés par le gouvernement dans le cadre du régime d’assurance-santé provincial/territorial de votre province ou territoire de résidence, si la loi autorise le remboursement de ces frais.