Le saviez-vous?
Conditions obligatoires
Pour être admissibles à un remboursement aux termes du Régime, les frais de médicaments doivent être:
- les frais habituels et raisonnables, conformément à la liste de médicaments autorisés du Régime;
- prescrits par un médecin, un dentiste, un infirmier praticien ou tout autre professionnel de la santé qualifié si la législation provinciale/territoriale applicable les autorise à prescrire les médicaments;
- dispensés par un pharmacien ou un médecin.
Il est important de noter que ces conditions ne sont pas suffisantes pour qu’un médicament soit couvert par le Régime. Les frais de médicament et les appareils connexes admissibles sont énumérés ci-après. Certains médicaments qui ne sont spécifiquement pas admissibles à un remboursement sont énumérés dans la disposition sur les exclusions.
Les frais admissibles sont limités à 80 % du coût d’un médicament établi par l’Administrateur du Régime dans sa grille tarifaire. Lorsque vous utilisez votre carte de prestations du RSSFP pour acheter un médicament sur ordonnance, le pharmacien doit accepter le tarif payé par la Canada Vie pour les médicaments sur ordonnance et les fournitures médicales admissibles. Cette liste de tarifs est applicable pour tout le Canada et représente la marge bénéficiaire et le coût que le pharmacien peut normalement exiger.
Étant donné que la liste des tarifs est surveillée électroniquement lorsque vous utilisez la carte de prestations, si vous n’utilisez pas cette carte pour l’achat de médicaments sur ordonnance, vous devrez peut-être payer plus que le tarif inscrit sur la liste. Si cette situation se produit, lorsque vous présenterez votre demande de règlement avec un formulaire papier à la Canada Vie, le coût du médicament sera remboursé en fonction du tarif inscrit sur la liste et votre remboursement sera réduit.
Frais admissibles frais de médicaments
Les aérochambres avec masques pour l’administration de médicaments contre l’asthme quel que soit l’âge du patient.
Les aides de sevrage du tabac, jusqu’à concurrence des frais admissibles maximums viagers de 2 000 $ par personne protégée.
Si des frais de 1 000 $ pour des médicaments de sevrage du tabac sont engagés avant le 1er juillet 2023, un montant supplémentaire de 1 000 $ peut être réclamé pour des coûts de médicaments de sevrage du tabac engagés le 1er juillet 2023 ou après.
Les appareils d’administration de médicaments contre l’asthme qui font partie intégrante du produit et sont approuvés par l’administrateur.
Les contraceptifs, y compris les contraceptifs oraux, les contraceptifs non oraux, comme des timbres, des anneaux vaginaux, des implants contraceptifs (intra-utérin et bras), et les dispositifs intra-utérins (DIU), y compris les DIU en cuivre; sont exclues les dépenses pour des contraceptifs qui sont des méthodes « barrières », comme les condoms masculins ou féminins, les diaphragmes et les capes cervicales, ainsi que les spermicides comme les mousses et gelées.
Les formules spécialisées pour nourrissons ayant une intolérance confirmée aux protéines tant bovines que de soja, pourvu que le médecin ou l'infirmier praticien traitant confirme par écrit que le patient ne peut tolérer aucune autre formule ni aucun autre substitut alimentaire.
Les médicaments essentiels à la vie qu’on peut obtenir sans ordonnance et qui figurent à l’Annexe VII du Document du Régime.
Les médicaments injectés, y compris les sérums anti-allergiques, administrés par injection.
Les médicaments pour le traitement de la dysfonction érectile, jusqu’à concurrence des frais admissibles maximums de 500 $ par année civile.
Les médicaments qu’on ne peut obtenir que sur ordonnance et qui figurent à la partie Monographies de l’édition courante du Compendium des produits et spécialités pharmaceutiques à titre de narcotiques, de médicaments contrôlés ou de médicaments d’ordonnance, sauf ceux qui sont énoncés dans les Exclusions et limitations générales.
Les prescriptions composées contenant au moins un ingrédient actif avec un numéro d’identification du médicament (DIN) qui est admissible en vertu du RSSFP.
Les substances nutritives thérapeutiques de remplacement prescrites par un médecin spécialiste reconnu pour le traitement d’une blessure ou d’une maladie autre qu’une allergie ou des maux liés à des soins de nature esthétique, lorsque la personne protégée ne peut absorber aucune autre substance pour assurer sa survie.
Les vitamines et les minéraux prescrits pour le traitement d’une maladie chronique conformément à la pratique habituelle de la médecine, pourvu que ces produits aient une valeur thérapeutique reconnue et qu’aucune autre possibilité ne s’offre au patient.
Autorisation préalable
Un programme d’autorisation préalable est en place pour un sous-ensemble de médicaments sur ordonnance précis nécessitant une manipulation spéciale. L’autorisation préalable est un processus administré par l’Administrateur du Régime selon lequel certains médicaments doivent être approuvés au préalable avant d’être remboursés par le RSSFP. La liste des médicaments et des fournitures de médicaments qui nécessitent une autorisation préalable est établie et tenue à jour par l’Administrateur du Régime.
Substitution obligatoire de médicaments génériques/biosimilaires
Les frais de tous les médicaments d’ordonnance admissibles au RSSFP sont remboursés à 80 % du coût du médicament équivalent le moins coûteux. Cela s’applique également aux médicaments biologiques, dont les frais sont remboursés à 80 % du coût des médicaments biosimilaires les moins coûteux. Des exceptions peuvent être accordées en fonction de la nécessité médicale. Un formulaire d’admissibilité des médicaments de marque doit être rempli par la ou le médecin traitant ou encore l’infirmière praticienne ou l’infirmier praticien, puis être soumis à l’Administrateur du Régime aux fins d’examen.
Honoraires professionnels des pharmaciens et limites de la fréquence
Limites relatives aux honoraires professionnels des pharmaciens
Toutes les pharmacies facturent des frais d’exécution d’ordonnance, également appelés honoraires professionnels des pharmaciens, pour délivrer un médicament sur ordonnance. Les honoraires professionnels varient d’une pharmacie à l’autre, et sont facturés pour des services comme la conservation et la préparation des médicaments, la vérification des ordonnances et l’examen des médicaments pour vérifier s’il y a des interactions et des services de consultation. Il est courant dans l’industrie que des limites relatives aux honoraires professionnels des pharmaciens soient fixées dans le cadre de régimes de retraite d’employeur. Ces limites constituent un mécanisme de partage des coûts entre le promoteur du régime et le participant du régime qui s’apparente à une co-assurance. La limite relative aux honoraires professionnels des pharmaciens ne s’applique pas aux médicaments biologiques ni aux médicaments composés. Les participants du RSSFP et leurs personnes à charge admissibles ont droit à un remboursement maximal de 8 $ pour les honoraires professionnels des pharmaciens. Le pourcentage de remboursement pour ces frais est fixé à 80 %. Des exceptions peuvent s’appliquer à certaines provinces ou à certains territoires en raison des règlements régissant l’exercice de la pharmacie.
Limites quant à la fréquence
Le RSSFP est assujetti à une limite de fréquence quant aux honoraires professionnels des pharmaciens pour le même médicament au cours d’une année civile. La limite relative à la fréquence s’applique uniquement aux médicaments d’entretien. Les participants et leurs personnes à charge admissibles peuvent présenter jusqu’à cinq demandes de remboursement des honoraires professionnels des pharmaciens par année civile pour les médicaments d’entretien au titre du RSSFP. Afin de réduire le nombre de fois où des honoraires professionnels des pharmaciens sont facturés et de ne pas dépasser le plafond annuel, les participants peuvent demander à la pharmacie de leur fournir une provision de 90 jours pour leurs médicaments d’entretien.
Des exceptions pourront être envisagées dans certains cas, notamment :
- S’il y a des préoccupations liées à la sécurité pour le médicament prescrit (par exemple, substance réglementée, conformité de l’emballage / emballage-coque, etc.).
- S’il y a des restrictions particulières relativement à l’entreposage du médicament prescrit (par exemple, le médicament doit être gardé au grand froid).
- Si le montant de la co-assurance pour un approvisionnement de trois mois du médicament prescrit est supérieur à 100 $.
- Si le participant bénéficie d’une protection totale.
Pour demander une exception, un participant et son fournisseur de soins de santé prescripteur doivent remplir la Demande d’exception à la limite de fréquence quant aux frais d’exécution d’ordonnance. Les participants trouveront ce formulaire à la page Formulaires du site web des Services aux participants du RSSFP. Ils peuvent aussi communiquer avec la Canada Vie pour que le formulaire leur soit envoyé par la poste.
Exclusions
Aucune prestation n’est payable pour :
- Les frais identifiés dans les Exclusions et limitations générales du Régime
- Les medicaments expérimentaux
- Les vitamines prises autrement que par injection, ainsi que les minéraux et suppléments protéiques, sauf les frais admissibles déjà précisés
- Les substances nutritives thérapeutiques autres que celles qui seraient considérées comme assimilées aux frais admissibles déjà précisés
- Les pastilles, rince-bouches, shampooings non médicamenteux, produits pour l’entretien des lentilles cornéennes, nettoyeurs pour la peau, protecteurs pour la peau ou émollients
- Les médicaments utilisés à des fins cosmétiques
- Les médicaments utilisés à l’égard de troubles pour lesquels leur utilisation n’est pas recommandée par le fabricant (utilisation non autorisé)
- Les frais remboursables par un régime d’assurance-médicaments provincial/territorial, que la personne protégée y participe ou pas